Регистрационный № ___________
«____»_____________20___ г.

Заведующему МБДОУ № 33 «Веснушки»
Левчук И.А

от___________________________________
ФИО родителя (законного представителя) полностью
_________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Вид документа __________________________________
серия_________________№_______________________
Дата выдачи____________________________________
Кем выдан______________________________________
_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка
Прошу принять (зачислить) в Муниципальное бюджетное дошкольное
образовательное учреждение детский сад общеразвивающего вида с приоритетным
осуществлением деятельности по физическому направлению детей № 33 «Веснушки»
моего ребенка____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество ребенка)

Дата рождения ребенка:___________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении или записи акта о рождении ребенка________________
Адрес места жительства:___________________________________________________________
(место пребывания, место фактического проживания ребенка)

________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать (законный представитель) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии) ______________________
________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________________
Контактный телефон:______________________________________________________________
Отец (законный представитель) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)______________________
________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________________
Контактный телефон:_____________________________________________________________
Законный представитель (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)___________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________________
Контактный телефон:_____________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки(при наличии):
Вид документа____________________________№_________________, дата выдачи_________,
Кем выдано______________________________________________________________________

В целях реализации прав, установленных ст. 14 ФЗ РФ от 29.12.2012г. № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и в соответствии с Приказом Министерства
Просвящения Российской Федерации от 15.05.2020г. № 236 «Об утверждении Порядка
приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования» прошу
предоставить возможность получения моим ребенком дошкольного образования на
___русском языке и изучения русского
языка как родного.
________________________
____________________
«_____»__________20____г
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

Потребность
в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)

________________________
(ФИО заявителя)

____________________
(подпись заявителя)

«_____»__________20____г
(дата)

Направленность дошкольной группы: ______________________________________________
(общеразвивающая, компенсирующая)

Необходимый режим пребывания ребенка в ДОУ: ____________________________________
(10-часовой в соответствии с режимом и графиком работы
________________________________________________________________________________
образовательной организации)

Желаемая дата приема на обучение_________________________________________________
С Уставом, лицензией на осуществление образовательную деятельность, с реализуемыми
образовательными программами и другими документами регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников
ознакомлен(а).
________________________
(ФИО заявителя)

____________________
(подпись заявителя)

«_____»__________20____г
(дата)

Расписка в получении документов, содержащая информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, перечне представленных
документов выдана.
________________________
____________________
«_____»__________20____г
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)